Клинико-экспертная работа (КЭР): задачи и роль в здравоохранении

В современном здравоохранении, где на первый план выходят эффективность, безопасность и доказательность, ключевую роль играет клинико-экспертная работа (КЭР). Это системная деятельность, направленная на внутреннюю оценку и совершенствование медицинской практики непосредственно в стенах лечебных учреждений.

Клинико-экспертная работа (КЭР) — это комплекс мероприятий, проводимых медицинской организацией для оценки качества, обоснованности, своевременности и эффективности оказываемой медицинской помощи, экспертизы временной нетрудоспособности, а также для выявления и устранения дефектов в работе медицинского персонала. По сути, это внутренний аудит медицинской деятельности. Основная цель клинико экспертной работы — защита прав пациентов и оптимизация использования ресурсов здравоохранения через постоянный контроль и анализ.

Главные цели КЭР можно сформулировать так:

1. Обеспечение качества и безопасности медицинской помощи (КМП): Главный приоритет — гарантировать, что каждый пациент получает помощь, соответствующую современным стандартам и клиническим рекомендациям.
2. Повышение эффективности медицинской деятельности: Оптимизация использования ресурсов (кадровых, материальных, финансовых), сокращение необоснованных затрат.
3. Объективная оценка уровня квалификации персонала: Выявление потребностей в обучении и повышении квалификации врачей.
4. Предупреждение врачебных ошибок и дефектов оказания помощи: Раннее выявление проблем и их системных причин.
5. Контроль обоснованности экспертизы временной нетрудоспособности: Предотвращение необоснованной выдачи листков нетрудоспособности и злоупотреблений.
6. Соблюдение нормативно-правовой базы: Обеспечение соответствия деятельности ЛПУ требованиям законодательства Российской Федерации в сфере охраны здоровья населения.

Эффективная клинико-экспертная работа базируется на строгих принципах и проходит через определенные этапы.

Это отправная точка любой экспертной оценки. Включает:

• Отбор случаев для экспертизы: По плану (например, определенный процент случаев по нозологиям, длительные случаи временной нетрудоспособности, случаи смерти) или внепланово (по жалобам, сигналам от СМО, по факту осложнений).
• Запрос и изучение полного комплекта медицинской документации: История болезни, амбулаторная карта, результаты лабораторных и инструментальных исследований, листки нетрудоспособности, протоколы операций, заключения консультантов и т. д. Контроль за ведением медицинской документации — важнейшая задача.
• Анализ на соответствие:

- Стандартам оказания медицинской помощи (медико-экономическим стандартам).

- Клиническим рекомендациям (протоколам ведения).
- Порядкам оказания медицинской помощи.

- Законодательству (например, порядку выдачи листков нетрудоспособности).

- Критериям качества оказания медицинской помощи (КМП).

• Выявление дефектов: Ошибки диагностики, лечения, ведения документации, организации помощи, экспертизы временной нетрудоспособности. Анализ клинико экспертные ошибки на основе реальных случаев.

На основе всестороннего анализа данных эксперт (или комиссия) формулирует экспертное заключение. Оно должно содержать:

• Краткое описание случая.
• Анализ соответствия/несоответствия установленным требованиям по каждому этапу оказания помощи или экспертизы.
• Конкретное описание выявленных дефектов (если есть) с указанием возможных причин.
• Оценку качества медицинской помощи (удовлетворительное, неудовлетворительное).
• Оценку обоснованности экспертизы временной нетрудоспособности.
• Рекомендации по устранению выявленных недостатков, профилактике подобных ошибок в будущем (включая меры для конкретных подразделений и отдельных специалистов).
• Предложения для администрации ЛПУ,
объективность экспертных заключений критически важна для дальнейших управленческих решений.

КЭР непосредственно связана с несколькими видами экспертиз:

• Экспертиза качества медицинской помощи (КМП): Оценка своевременности, правильности, полноты и эффективности оказанной помощи конкретному пациенту или группе пациентов. Основа внутреннего контроля.
• Экспертиза временной нетрудоспособности (ЭВН): Оценка обоснованности выдачи, продления и закрытия листков нетрудоспособности, правильности установления сроков, необходимости направления на медико-социальную экспертизу (МСЭ). Контроль за обоснованностью ЭВН — ключевая функция КЭР. Клинико-экспертная комиссия (КЭК) часто решает сложные вопросы ЭВН.
• Медико-социальная экспертиза (МСЭ): Хотя проводится федеральными госучреждениями МСЭ, ЛПУ играет ключевую роль в подготовке документов и направлении пациента. Клинико экспертная работа в ЛПУ включает взаимодействие с медико-социальными экспертными комиссиями.
• Военно-врачебная экспертиза.
• Судебно-медицинская экспертиза (в части взаимодействия).

Проведение этих экспертиз требует глубоких знаний и строгого соблюдения процедур. Заместитель главного врача по КЭР часто участвует в качестве консультанта в решении сложных клинико экспертных вопросов.

Успех клинико экспертной работы напрямую зависит от ее правильной организации и четкого распределения ответственности.

Центральная фигура в системе КЭР — заместитель главного врача по клинико-экспертной работе (часто сокращенно врач по КЭР). Его должность и обязанности регламентированы приказами Минздрава России. Клинико экспертной работой возглавляет в лечебном учреждении именно этот специалист.

Основные должностные обязанности заместителя главного врача по КЭР включают:

1. Организация клинико экспертной работы в ЛПУ в целом: Планирование, координация, методическое руководство.
2. Осуществляет контроль:

- За качеством оказания медицинской помощи во всех подразделениях.

- За ведением медицинской документации (истории болезни, карты, листки нетрудоспособности).

- За обоснованностью экспертизы временной нетрудоспособности.
- За выполнением медико-экономических стандартов оказания медицинской помощи.

- За работой по контролю качества, проводимой заведующими отделениями и другими специалистами.

1. Проводит анализ:

- Заболеваемости с временной утратой трудоспособности (анализ уровня, структуры, длительности).

- Клинико экспертных ошибок и дефектов оказания помощи.

- Причин летальности, осложнений, жалоб пациентов.

- Эффективности использования ресурсов (койко-день, длительность лечения).

1. Руководит работой клинико-экспертной комиссии (КЭК), организует ее заседания. Клинико экспертную комиссию и обеспечивает ее деятельность.
2. Взаимодействие с медико-социальными экспертными комиссиями (МСЭК), территориальными фондами обязательного медицинского страхования (ТФОМС), страховыми медицинскими компаниями (СМО) по вопросам экспертизы КМП и ЭВН.
3. Организует повышение квалификации медицинских работников, организует врачебные конференции по вопросам качества оказания помощи, разборам ошибок, вопросам клинико экспертной работы, вопросам экспертизы временной нетрудоспособности.
4. Рассматривает обращения пациентов по вопросам качества помощи и экспертизы временной нетрудоспособности.
5. Обеспечивает учет и отчетность по курируемым разделам работы (включая статистику по ЭВН, дефектам, КМП). Представляет отчеты руководству и в контролирующие органы.
6. Участвует в разработке и реализации мероприятий по улучшению качества помощи, оптимизации процессов, профилактике ошибок. Участвует в совещаниях, конференциях по вопросам КЭР.
7. Несет ответственность за организацию КЭР и объективность экспертных оценок в учреждении.

Заместитель главного врача по КЭР должен обладать высокой квалификацией, опытом клинической работы, знанием нормативно-правовой базы, основ управления и медицинской статистики. Он назначается на должность приказом главного врача.

Деятельность по КЭР строго регламентируется законодательством Российской Федерации:

1. Федеральный закон № 323-ФЗ «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации»: Устанавливает права пациентов, обязанности медицинских организаций по обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, порядки оказания помощи, основы экспертизы.
2. Приказы Минздрава России:
- Приказом утверждены Минздрава России основные порядки и стандарты оказания медицинской помощи по специальностям (именно они являются основным мерилом при экспертизе КМП).
- Приказ Минздравсоцразвития Р Ф от 24.01.2012 № 26н «Об утверждении Порядка проведения экспертизы временной нетрудоспособности» (с послед. изм.) — ключевой документ по ЭВН.
- Приказ Минздрава России от 10.05.2017 № 203н «Об утверждении критериев оценки качества медицинской помощи» (с послед. изм.).
- Приказ Минздрава России от 31.07.2020 № 785н «Об утверждении Порядка организации и проведения контроля качества и безопасности медицинской деятельности».
- Приказом Минздрава России утверждены формы учетной документации, в том числе связанные с КЭР и ЭВН.
3. Нормативно-правовые акты в сфере обязательного медицинского страхования (ОМС), регулирующие порядок контроля объемов и качества помощи СМО и ТФОМС.
4. Локальные нормативные акты ЛПУ: Положение о клинико-экспертной работе, Положение о КЭК, должностные инструкции (особенно должностная инструкция врача по клинико-экспертной работе), приказы главного врача, регламенты проведения внутреннего контроля качества.

Знание и соблюдение этих нормативно-правовых документов по клинико экспертной деятельности обязательно для всех участников процесса.

Значение КЭР выходит далеко за рамки отдельного ЛПУ. Это системообразующий элемент современного здравоохранения.

Клинико экспертная работа — основной инструмент внутреннего обеспечения и постоянного повышения качества оказания медицинской помощи:

1. Непрерывный мониторинг: Систематическая проверка реальной практики против эталонов (стандарты, клинические рекомендации). Выявление отклонений на ранней стадии.
2. Обратная связь для врачей: Конструктивный разбор случаев, выявление ошибок и их причин (организационных, методических, индивидуальных) позволяет врачам учиться на практике, корректировать свои действия. Повышение квалификации врачей по вопросам клинической диагностики и лечения становится адресным.
3. Стимул к соблюдению стандартов: Осознание постоянного контроля мотивирует медицинский персонал строже придерживаться протоколов и порядка оказания помощи.
4. Выявление системных проблем: КЭР позволяет увидеть не только индивидуальные ошибки, но и недостатки в организации работы отделений, логистике, обеспечении ресурсами, которые негативно влияют на КМП.
5. Основа для управленческих решений: Аналитические отчеты врача по КЭР и КЭК предоставляют руководству ЛПУ объективные данные для принятия решений по улучшению материально-технической базы, кадровой политики, внедрению новых технологий, оптимизации процессов. Клинико экспертной работе возглавляет в лечебном учреждении путь к улучшению качества.
6. Защита прав пациентов: Объективная экспертиза по жалобам пациентов способствует восстановлению справедливости и доверия к системе здравоохранения.
7. Повышение эффективности: Снижение числа дефектов и ошибок ведет к уменьшению числа осложнений, повторных госпитализаций, длительности лечения, что повышает эффективность использования ресурсов и удовлетворенность пациентов.

Таким образом, эффективная клинико-экспертная работа напрямую способствует достижению главной цели здравоохранения — улучшению здоровья населения через предоставление доступной и качественной помощи.

Помимо прямого влияния на КМП, КЭР играет ключевую роль в оптимизации деятельности ЛПУ и контроле за соблюдением норм:

1. Контроль за использованием ресурсов: Анализ обоснованности госпитализаций, длительности пребывания в стационаре, назначения дорогостоящих обследований и лекарств (особенно при льготном лекарственном обеспечении). Выявление случаев нерационального расходования средств.
2. Предупреждение и выявление нарушений:
- В ведении медицинской документации (несвоевременное заполнение, неполнота, искажение данных).
- В экспертизе временной нетрудоспособности (необоснованная выдача/продление листков, нарушение порядка оформления).
- В соблюдении порядков оказания помощи.
- В соблюдении медико-экономических стандартов.
3. Оптимизация лечебно-диагностического процесса: На основе анализа дефектов и «узких мест» КЭР инициирует изменения в маршрутизации пациентов, взаимодействии между подразделениями и отдельными специалистами, внедрении электронных сервисов (электронные истории болезни, листки нетрудоспособности).
4. Укрепление дисциплины: Постоянный контроль и анализ формируют культуру ответственности и соблюдения регламентов среди медицинского персонала.
5. Взаимодействие с внешними контролирующими органами: Подготовка к проверкам СМО, Росздравнадзора, ФОМС, предоставление им необходимой информации и отчетности по результатам внутреннего контроля. Клинико экспертная работа служит «буфером» и инструментом подготовки к внешнему аудиту.
6. Снижение рисков: Предупреждение юридических рисков, связанных с ненадлежащим оказанием помощи или нарушениями при ЭВН.

Работа по контролю и анализу, проводимая в рамках КЭР, является двигателем прогресса для медицинской организации.

Внедрение и поддержание эффективной системы КЭР требует решения конкретных задач и избегания типичных ошибок.

1. Четкое закрепление ответственности: Назначение квалифицированного и авторитетного заместителя главного врача по клинико-экспертной работе, наделение его необходимыми полномочиями и ресурсами. Утверждение четкой должностной инструкции врача по клинико экспертной работе. Клинико экспертной работе назначается руководитель высшего звена.
2. Разработка и утверждение локальной нормативной базы: Положение о КЭР, Положение о КЭК, регламенты проведения плановых и внеплановых экспертиз, формы учетных документов и отчетности. Документы должны быть актуальными и доступными.
3. Создание эффективной Клинико-экспертной комиссии (КЭК): Включение в ее состав наиболее опытных и уважаемых специалистов разных профилей. Четкое планирование заседаний и документирование решений. Клинико экспертная комиссия и обеспечивает решение сложных экспертных вопросов.
4. Планирование и системность: Разработка годовых и квартальных планов КЭР с конкретными целями, объектами контроля, сроками и ответственными. Планы должны охватывать все ключевые направления и подразделения отдельных специалистов.
5. Автоматизация процессов:


- Внедрение специализированного базового программного обеспечения для ЛПУ, поддерживающего функции КЭР и ЭВН (например, модули для контроля КМП, анализа ЭВН, ведения электронного листка нетрудоспособности— ЭЛН).

- Использование электронных медицинских карт (ЭМК) для оперативного доступа к данным и анализа.

- Автоматизация сбора статистики и формирования отчетов. Например, базовое программное обеспечение может автоматически выявлять случаи, требующие экспертной оценки (длительное лечение, отклонения от стандартов).

1. Объективность и доказательность: Опора при оценках исключительно на утвержденные стандарты, клинические рекомендации, нормативные документы. Тщательное документирование всех этапов экспертизы.
2. Обратная связь и обучение: Регулярное доведение результатов экспертиз до заведующих отделениями и лечащих врачей. Проведение клинико-анатомических конференций, разборов сложных случаев, конференций по вопросам выявленных ошибок и путей их предотвращения. Организация повышения квалификации врачей по вопросам клинико экспертной оценки на основе реальных данных учреждения.
3. Интеграция с системой ОМС: Налаживание конструктивного взаимодействия со страховыми медицинскими компаниями и территориальными фондами обязательного медицинского страхования, использование их данных и методик для внутреннего контроля.
4. Фокус на улучшении: Цель КЭР — не наказание, а выявление причин проблем и их устранение. Экспертные заключения должны содержать конкретные рекомендации по улучшению.
5. Мониторинг эффективности: Оценка того, как внедренные по результатам КЭР изменения повлияли на ключевые показатели (качество помощи, удовлетворенность пациентов, экономические показатели).

1. Формальный подход: Проведение КЭР «для галочки», поверхностный анализ документов без углубления в суть клинических решений. Отсутствие реального влияния на практику.
2. Отсутствие системности: Случайный, нерегулярный отбор случаев для экспертизы, отсутствие плана. Контроль только «по факту» жалоб или скандалов.
3. Субъективизм и предвзятость: Оценка работы коллег на основе личных отношений, а не объективных критериев. Отсутствие объективности экспертных заключений.
4. Отсутствие обратной связи и обучения: Результаты экспертиз не доводятся до исполнителей или доводятся формально, без разбора ошибок и обсуждения мер профилактики. Упускается возможность повышения квалификации врачей.
5. Концентрация только на документации: Игнорирование анализа клинической составляющей (обоснованность диагноза, адекватность лечения), фокус только на правильности заполнения форм. Хотя контроль за ведением медицинской документации важен, он не заменяет оценку качества самой помощи.
6. «Карательная» функция: Использование результатов КЭР исключительно для наказания персонала, а не для системного улучшения. Это создает атмосферу страха и недоверия, мешает открытому обсуждению ошибок.
7. Недостаточная квалификация экспертов: Назначение на должность врача по КЭР или членов КЭК специалистов без достаточного клинического опыта, знаний в области экспертизы, медицинского права и статистики.
8. Игнорирование нормативной базы: Проведение экспертиз без опоры на действующие порядки, стандарты, клинические рекомендации. Использование устаревших критериев.
9. Отсутствие взаимодействия с другими структурами: Работа КЭР в отрыве от деятельности службы качества, эпидемиологической безопасности, кадровой службы, экономических подразделений.
10. Неиспользование возможностей автоматизации: Ручной сбор данных и составление отчетов, что занимает много времени и повышает риск ошибок. Отсутствие базового программного обеспечения для ЛПУ, поддерживающего КЭР.
11. Недооценка роли КЭР руководством: Отсутствие реальной поддержки со стороны главного врача, недостаточное ресурсное обеспечение (время, персонал, ПО, обучение).

Клинико-экспертная работа (КЭР) — фундамент качества и безопасности в здравоохранении. Она обеспечивает соответствие медицинской помощи актуальным стандартам, защищает права пациентов и оптимизирует ресурсы ЛПУ. Без эффективной системы КЭР невозможно достичь ключевых целей современной медицины: доказательности, превентивности и пациентоориентированности.

Любая клиника обязана соблюдать стандарты оказания медицинской помощи и клинические рекомендации. Как гарантировать их ежедневное выполнение в условиях высокой нагрузки и постоянно обновляющихся нормативов?