Вы можете связаться с нами любым удобным способом, чтобы обсудить задачу
Оставьте заявку и получите доступ к базе по стандартам и клиническим рекомендациям
Как клиника отстояла правомерность назначенных лабораторных исследований при подозрении на ОП, ОХ и ЖКБ: кейс Панацеи
Когда страховая компания проводит экспертизу качества медицинской помощи, самый важный аспект — корректное толкование клинических рекомендаций. Именно неточное прочтение отдельных формулировок нередко приводит к финансовым снятиям — даже в ситуациях, когда медицинская организация действует строго по стандартам. В этом кейсе рассказываем, как обращение в сервис «Панацея» помогло клинике защитить свою позицию, подтвердить обоснованность назначенных исследований и добиться отмены санкций.
Исходная ситуация
При проверке качества медицинской помощи страховая компания признала необоснованным выполнение биохимического анализа крови у пациентов с подозрением на острый панкреатит (ОП), острый холецистит (ОХ/ОАХ) и желчнокаменную болезнь (ЖКБ). В обоснование страховая сослалась на раздел 6 «Организация оказания медицинской помощи» соответствующих клинических рекомендаций, где указано, что такие пациенты подлежат госпитализации в стационар. На этом основании СМО сделала вывод: лабораторные исследования должны выполняться исключительно в условиях стационара.
Результатом стали финансовые снятия. Клиника обратилась в сервис «Панацея» за экспертной оценкой и подготовкой аргументированного заключения, подтверждающего правомерность назначенных исследований.
Результатом стали финансовые снятия. Клиника обратилась в сервис «Панацея» за экспертной оценкой и подготовкой аргументированного заключения, подтверждающего правомерность назначенных исследований.
Анализ клинических рекомендаций
Клинические рекомендации 903_1 «Острый панкреатит»
Позиция страховой
Страховая ссылалась на формулировку: «Острый панкреатит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации…», интерпретируя ее как запрет проводить лабораторную диагностику амбулаторно.
Экспертный разбор
Сервис «Панацея» установил, что эта формулировка относится к пациентам с уже установленным диагнозом ОП. Но в рассматриваемой ситуации речь идет о пациентах с подозрением на заболевание — диагноз на момент исследования отсутствует.
В разделе 2 «Диагностика» КР четко определено, что диагноз ОП устанавливается на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных. И прямо прописана необходимость биохимического анализа крови при подозрении на ОП.
Таким образом, лабораторное исследование на догоспитальном этапе — обязательная часть подтверждения диагноза. Его выполнение амбулаторно обосновано, если состояние пациента позволяет.
Страховая ссылалась на формулировку: «Острый панкреатит является абсолютным показанием для экстренной госпитализации…», интерпретируя ее как запрет проводить лабораторную диагностику амбулаторно.
Экспертный разбор
Сервис «Панацея» установил, что эта формулировка относится к пациентам с уже установленным диагнозом ОП. Но в рассматриваемой ситуации речь идет о пациентах с подозрением на заболевание — диагноз на момент исследования отсутствует.
В разделе 2 «Диагностика» КР четко определено, что диагноз ОП устанавливается на основании совокупности клинических, лабораторных и инструментальных данных. И прямо прописана необходимость биохимического анализа крови при подозрении на ОП.
Таким образом, лабораторное исследование на догоспитальном этапе — обязательная часть подтверждения диагноза. Его выполнение амбулаторно обосновано, если состояние пациента позволяет.
Клинические рекомендации 819_1 «Острый холецистит»
Позиция страховой
Страховая опиралась на фразу о необходимости срочной госпитализации при выявлении признаков ОАХ, интерпретируя ее как запрет на лабораторные исследования до госпитализации пациента.
Экспертный разбор
В KР четко указано: «Показанием к госпитализации являются клинические и лабораторно-инструментальные признаки». Иными словами, лабораторные данные — часть критерия госпитализации, а не следствие уже подтвержденного диагноза.
Кроме того, КР подчеркивают невозможность достоверно установить диагноз ОХ только по физикальному обследованию. Диагноз должен формироваться на основе полного комплекса данных, включая лабораторные.
Следовательно, выполнение биохимического анализа крови на амбулаторном этапе — необходимая часть диагностического процесса.
Страховая опиралась на фразу о необходимости срочной госпитализации при выявлении признаков ОАХ, интерпретируя ее как запрет на лабораторные исследования до госпитализации пациента.
Экспертный разбор
В KР четко указано: «Показанием к госпитализации являются клинические и лабораторно-инструментальные признаки». Иными словами, лабораторные данные — часть критерия госпитализации, а не следствие уже подтвержденного диагноза.
Кроме того, КР подчеркивают невозможность достоверно установить диагноз ОХ только по физикальному обследованию. Диагноз должен формироваться на основе полного комплекса данных, включая лабораторные.
Следовательно, выполнение биохимического анализа крови на амбулаторном этапе — необходимая часть диагностического процесса.
Клинические рекомендации 877_1 «Желчнокаменная болезнь»
Позиция страховой
Страховая трактовала формулировку «диагностика желчной колики и ОХ служит показанием к срочной госпитализации» как ограничение на амбулаторные исследования.
Экспертный разбор
Ключевой момент: речь идет о госпитализации после установления диагноза, а не вместо этапа диагностики. Для установления диагноза, согласно разделу «Диагностика», требуются данные лабораторного обследования, в частности маркеры воспаления и холестаза.
Более того, в КР содержится прямая рекомендация: всем пациентам с подозрением на ОХ, холедохолитиаз или холангит необходимо проводить биохимический анализ крови для подтверждения диагноза.
Другими словами, лабораторные исследования — это обязательная часть диагностики, предшествующая госпитализации, а не замещающая ее.
Страховая трактовала формулировку «диагностика желчной колики и ОХ служит показанием к срочной госпитализации» как ограничение на амбулаторные исследования.
Экспертный разбор
Ключевой момент: речь идет о госпитализации после установления диагноза, а не вместо этапа диагностики. Для установления диагноза, согласно разделу «Диагностика», требуются данные лабораторного обследования, в частности маркеры воспаления и холестаза.
Более того, в КР содержится прямая рекомендация: всем пациентам с подозрением на ОХ, холедохолитиаз или холангит необходимо проводить биохимический анализ крови для подтверждения диагноза.
Другими словами, лабораторные исследования — это обязательная часть диагностики, предшествующая госпитализации, а не замещающая ее.
Итоговая экспертная позиция
Проведенный анализ клинических рекомендаций по острому панкреатиту, острому холециститу и желчнокаменной болезни показал, что выполнение биохимического анализа крови на этапе подозрения — не только допустимая, но и обязательная часть диагностики. Лабораторные исследования в этих клинических ситуациях служат основой для подтверждения диагноза, оценки тяжести состояния и определения дальнейшего маршрута пациента. Именно совокупность клинических, лабораторных и инструментальных данных позволяет врачу принять обоснованное решение о необходимости госпитализации.
Таким образом, проведение биохимического анализа крови до госпитализации полностью соответствует клиническим рекомендациям и может выполняться амбулаторно, если состояние пациента не требует немедленной экстренной помощи. Такое обследование является частью качественного догоспитального этапа, а не дефектом медицинской помощи. Следовательно, назначение биохимического анализа крови в рассматриваемых случаях не может рассматриваться как основание для финансовых снятий, поскольку медицинская организация действовала строго в рамках утвержденных диагностических алгоритмов.
Таким образом, проведение биохимического анализа крови до госпитализации полностью соответствует клиническим рекомендациям и может выполняться амбулаторно, если состояние пациента не требует немедленной экстренной помощи. Такое обследование является частью качественного догоспитального этапа, а не дефектом медицинской помощи. Следовательно, назначение биохимического анализа крови в рассматриваемых случаях не может рассматриваться как основание для финансовых снятий, поскольку медицинская организация действовала строго в рамках утвержденных диагностических алгоритмов.
Роль сервиса «Панацея»
Эксперты сервиса «Панацея» провели комплексный анализ всех релевантных клинических рекомендаций. Рассматривали не фрагментарно, а в полном контексте, включая разделы по диагностике, организации медицинской помощи и критериям установления диагноза. Такой подход позволил выявить логические взаимосвязи между формулировками, понять их исходный смысл и показать, что спорные цитаты страховой компании были интерпретированы некорректно — без учета того, на каком этапе оказания помощи они применимы.
В ходе работы сформировали аргументированную позицию клиники, в которой последовательно показано, что лабораторная диагностика — обязательный диагностический этап при подозрении на ОП, ОХ и ЖКБ. Эксперты «Панацеи» подготовили структурированное обоснование, выделив ключевые положения клинических рекомендаций и сопоставив их таким образом, чтобы продемонстрировать: выполнение биохимического анализа крови амбулаторно полностью соответствует требованиям КР.
Благодаря такой экспертной поддержке медицинская организация смогла доказать правомерность своих действий, подтвердить соответствие оказанной помощи федеральным клиническим рекомендациям и добиться отмены финансовых санкций. Этот случай стал примером того, что профессиональный разбор клинических документов и точная интерпретация нормативной базы позволяют эффективно защищать интересы медицинских организаций и обеспечивать соблюдение стандартов качества.
В ходе работы сформировали аргументированную позицию клиники, в которой последовательно показано, что лабораторная диагностика — обязательный диагностический этап при подозрении на ОП, ОХ и ЖКБ. Эксперты «Панацеи» подготовили структурированное обоснование, выделив ключевые положения клинических рекомендаций и сопоставив их таким образом, чтобы продемонстрировать: выполнение биохимического анализа крови амбулаторно полностью соответствует требованиям КР.
Благодаря такой экспертной поддержке медицинская организация смогла доказать правомерность своих действий, подтвердить соответствие оказанной помощи федеральным клиническим рекомендациям и добиться отмены финансовых санкций. Этот случай стал примером того, что профессиональный разбор клинических документов и точная интерпретация нормативной базы позволяют эффективно защищать интересы медицинских организаций и обеспечивать соблюдение стандартов качества.